lunes, 19 de marzo de 2012

ENDOSCOPIA RIGIDA: RINOSCOPIA

INDICACIONES

Los pacientes con una enfermedad nasal primaria pueden presentarse en la clínica con una gran variedad de formas, desde un distres respiratorio agudo hasta una enfermedad crónica. Los problemas que pueden motivar un estudio diagnóstico de la enfermedad nasal se enumeran a continuación:

· Indicaciones comunes:

o Descarga nasal, unilateral o bilateral, mucosa o mucopurulenta, historia de cuerpo extraño

· Otros signos que afectan a las fosas nasales:

o Estornudos o estornudos inversos

o Estertores

o Estridores

o Epifora a través del conducto nasolacrimal

o Inflamación facial o deformación

o Epistaxis

· Otros signos clínicos

o Halitosis en ausencia de enfermedad dental

o Enfermedad dental

o Exoftalmo

o Disfagia

o Sacudida de cabeza

o Frote de la nariz contra el suelo

PROCEDIMIENTO

Es una buena práctica examinar la nasofaringe y las coanas usando la rinoscopia caudal antes de llevar a cabo la rostral. La rinoscopia rostral se lleva a cabo flexionando el endoscopio flexible sobre el borde libre del velo del paladar a fin de mirar en sentido craneal hacia las coanas. Ya que esto no necesita riego, torundas y las muestras se pueden obtener por cultivo, si es necesario, así como muestras para biopsia de masas nasofaríngeos y nasales caudales. Seria también pertinente realizar una broncoscopia si sospechamos de enfermedad traqueal o de vías aéreas bajas. Tras el examen de los bronquios y la nasofaringe, las vías aéreas se sellan con un tubo endotraqueal bien ajustado, la rinoscopia rígida se realiza bajo irrigación con solución salina.

RINOSCOPIA CAUDAL

La rinoscopia caudal es ideal para el examen directo de la retrofaringe y la porción caudal de la cavidad nasal. Es particularmente útil para obtener un diagnostico de las muestras de tejidos y para el manejo/revaloración del progreso de los problemas sobre el tiempo. Es esencial entender la anaromia normal y distinguis los hallazgos normales de los anormales.

La rinoscopia caudal se realiza siempre antes que la rostral ya quela contaminación de la nasofaringe con fluidos, sangre y descargas resultantes de la irrigación usada durante la rinoscopia rostral podría comprometer el examen.

PREPARACION DEL PACIENTE Y POSICIONAMENTO

La rinoscopia caudal se lleva a cabo normalmente con el paciente en decúbito esternal, aunque hay autores que abogan por el posicionamiento en decúbito lateral. La cabeza se apoya suavemente sobre unas toallas para elevar el plano bucal y nasal para facilitar el acceso. Debemos colocar un tubo endotraqueal ajustado y comprobarlo para asegurarnos de que existe un perfecto sellado para proteger las vías de posibles hemorragias o descarga. La faringe caudal puede sellarse además con gasas absorbentes o cortar cuadrados de productos higienicos femeninos.

Una mordaza es esencial para mantener la boca abierta y prevenir que el paciente muerda el endoscopio en el momento que contacta con la faringe y estimula el reflejo del vomito. Es necesaria una cuidadosa monitorización de la presión sanquinea durante la rinoscopia. Debemos tener cuidado cuando realicemos rinoscopia en pacientes que no son carido estables y normotensos.

PROCEDIMIENTO

El endoscopio flexible se inserta en la boca y la cavidad oral, y evaluamos el aparato laríngeo y la nasofaringe posterior. Avanzamos la punta del tubo de inserción hacia la laringe, debemos pasar el velo del paladar blando y flexionar el endoscopio haciendo una “J” tras el paladar blando para ver la nasofaringe. La inserción el tubo de inserción es gradualmente retraido rostralmente para avanzar la punta del endoscopio hacia las coanas. La punta del endoscopio puede verse fácilmente por transluminacion a través del paladar blando. Como el endoscopio es retroflexionado, la vista en el monitor esta arribba y al revés: lo de arriba esta aabajo y lo de la derecha a la izqueirda.

Hay un fuerte reflejo del vomito durante este procedimiento lo que puede hacer que el manejo sea difícil y frustrante. Esto es normal y no significa que el paciente no este suficientemente anestesiado. El uso tópico de lidocaína en la superficie de la mucosapuede ayudar a evitar dicho reflejo, pero no debemos esperar que se vaya. Además el sangrado no es infrecuente debido al trauma menor que causa la endoscopia. Si sospechamos que puede sangrar debido a una toma de biopsia, se recomienda taponar a faringe caudal.

El tejido faríngeo, el del paladar y de la retrofaringe cuando es sano suele ser liso y rosa, mientras que un tejido enfermo suele ser hiperhemico, irregular, friable o tiene masas obvias o cambios nodulares. No debería haber una descarga obvia procedente de las coanas en un animal normal. Descarga nasal posterior, así como hemorragia o secreción mucopurulenta pueden verse incluso en ausencia de descarga en las fosas nasales anteriores y es siempre patológico. Es bastante común encontrar nódulos elevados o hiperplasia linfoide si el animal ha estado estornudando por un tiempo prolongado o si ha habido una enfermdad crónica.

RINOSCOPIA ANTERIOR

Para la rinoscopia anterior podemos usar un endoscopio flexible de diámetro pequeño con dos formas de flexion qye tiene la ventaja de una manipulación fácil. En algunos perros de medianos a grandes permitirá el acceso a los senos frontales. En la mayoría de perros y catos podemos usar un endoscopio de 2.7mm y 30 grados y una vaina de cistoscopia. La sección transversal oval del cistoscopio permite una introducción fácil no traumatica en en los meatos nasales y permite una excelente irrigación así como un canal de instrumento integral. Los gatos muy peqeños y los cachorros pueden requerir un endoscopio de ciametro mas pequeño de unos 2,4mm o incluso 1.9mm. estos endoscopios tan pequeños con muy frágiles y requieren una canula o vaina apropiaados así como instrumentación por lo que el coste de compra puede ser prohibitivo. Una mejor solución es invertir en una vaina de artroscopia y para el endoscopio de 2,7 mm. Esta vaina tiene una sección transversal redonda y mas pequeña que la vaina de cistoscopia por lo que podemos usarla en perros pequeños y gatos. La desventaja es que no tenemos canal de trabajo y los instrumentos deben pasarse junto a la vaina con el fin de tomar muestras para biopsia.

Las desventajas del endoscopio flexible son la poca luz y la calidad de la imgen, acoplado al reducido tamaño del canal de trabajo, haciendo el diagnostico por muestras o desbridamiento difíciles. Es difícil sin una bomba de fluidos de alta presión enjuagar suficiente solución salina a tradel canal de trabajo para aclarar la descarca y la hemorragia, especialmente si tenemos también en el mismo sitio material diagnostico o terapéutico., por lo que la visualización puede versefacilmente comprometida.

El endoscopio rigido proporciona una visión considerablemente mejor y permite mayor instrumentación, permitiendo que el cirujano obtenga grandes muestras de biopsia que proporcionan un rendimiento diagnostico mucho mejor. Los autores recomientn el endoscopio rigido para las rinoscopias anteriores.

POSICIONAMIENTO Y PREPARCION DEL PACIENTE

El decúbito esternal es preferible ya que reduce el riesgo de contaminación de un lado por detrito del otro, y el paciente esta en una posición mas natural en relación a la imagen del monitor. El operador debe ser consciente de que estarán enjuagando con mucho liquido por lo que puede haber mucha hemorragia. Si en decúbito lateral, la fosa nasal que pega a la mesa puede llenarse de detrito debemos examinar ese ollar primero. Si hay una descarga copiosa de uno de los ollares, colocar ese ollar en la parte mas baja (pegada a la mesa) puede evitar que la descarga penetre el ollar menos afectado antes de que tengamos la oportunidad de examinarlo.

El procedimiento es mejor llevarlo a cabo en una mesa con drenaje debido a los grandes volúmenes de irrigación que se usan. Una bandeja grande cubierta con rejilla de acero inoxidable será suficiente si la mesa con drenaje no esta disponible y evitara la transferencia de remanentes. Las toallas colocadas en el suelo son también útiles para recoger los derrames. La irrigación normalmente se hace con bolsas de solución salina al 0.9%. Es mejor evitar llevar a cabo la rinoscopia en el quirófano esteril.

La cabeza se sujeta mantiene con toallas para elevar el plano nasal y facilitar el acceso. Debemos tener cuidado con no elevar demasiado el plano nasal en un intento de limitar la cantidad de exceso de irrigante acumulando alrededor del manguito del tubo endotraqueal.

PROCEDIMIENTO

Habiendo examinado la nasofaringe en detalle, es importante asegurarse de que el tubo endotraqueal esta bien sujeto y sellado en la traquea. Es mejor hacerlo aplicando una pequeña presión en la bolsa de reinhalación y escuchar si hay fuga o no. Un buen sellado se consigue sin presión en la mucosa traqueal pero sin escuchar fugas. Grandes cantidades de fluidos serán lavados desde el paladar blando y habrá un flujo continuo de solución salina a través de las fosas nasales y la boca. Una torunda de gasa o una almohadilla puede ser colocada sobre la laringe para proteger las vías aéreas de los desechos solidos y coagulos sanguíneos, teniendo cuidado de no ocluir la faringe por completo. También podemos usar productos de higiene femenina por su gran capacidad absorvente y pequeño tamaño. Se coge el una de las almohadillas se corta por la mitad, y se le hace un agujero en su interior y se coloca alrededor del tubo endotraqueal. Si el paciente es grande podemos colocar mas almohacillas en la porción caular de la paringe para tener una mayor absorción. Una enfermera debe encargarse de recordar cuantas almohadillas se colocaron para asegurarse de que se han sacado todas antes de extubar al paciente.

El monitor se coloca aproximadamente a la altura de la pelvis del animal con el monitor de frente. Usanto una tencnica aséptica, ensamblamos el endoscopio, el cable de luz, la canula y la cámara. Colgamos una bolsa de solución salina esteril y conectamos a unoa de las llaves de la canula, es preferible una bolsa de 3 litros para evitar esar cambianto la bolsa continuamente. El eje de la canula se recubre con gel lubricante esteril soluble en agua, teniendo cuidad de que no entre en la lente del endoscopio.

El endoscopio se sujeta en forma de pistola con el cable de guía de luz y el puerto mirando hacia el suelo y la cámara orientada de tal forma que cualquier gráfico sobre la cabeza de la cámara se pueden leer hacia arriba a la derecha. esto nos asegura que la imagen en el monitor es correcta. La rinoscopia rostral puede llevarse a cabo directamente viendo la mucosa en el aire o bajo irrigación salina vigorosa. Frecuentemente la presencia de descarga copiosa o hemorragia, oscurece la visión y es difícil eliminarlo con succion. En la mayoría de los casos el procedimiento se realiza bajo lavados con irrigación salina para eliminar desechos y hemorragia y permite una visión mas clara de la mucosa. Sin embargo cuando vemos una cavidad relativamente grande, tal como daño en los cornetes nasales por aspergilosis, o cuando entramos a la nasofaringe turbulencias en el flujo salino pueden oscurecer la visión. En estos casos, apagar el flujo salino y volver a la visión directa con aire puede mejorar gratamente la visualización. Debería notarse que eluso de irrigación ssalina, especialmente con solución fría, tiene a blanquear la mucosa un poco, así que la apaciencia normal será normal de la apaciencia baja irrigación con aire. La cavidad nasal esta ricamente irrigada por vasos sanguíneos y es un mecanismo de intercambio de calor ideal en animales pequeños, tales como gatos, por lo que el lavado continuo de la cavidad nasal con solución fría puede reducir considerablemente la temperatura corporal de un animal anestesiado, y debería ser monitorizado en un animal anestesiado.

El control del flujo salino se ajusta mejor con llave en el puerto de entrada del rinoscopio, por lo que los controles normales del set pueden dejarse abiertos.

Comenzando por el lado normal o menos afectado, el plano nasal se desplaza dorsalmente y el endoscopio introducido en la nariz. Comenzamos a irrigar. Unando una técnica similar a cuando introducimos un tubo nasograstrico el endoscopio se coloca apuntando ventromedialmente. Lentamente avanzamos el endoscopio. El operados apreciara la plataforma osea formando la separación entre los meatos dorsal y medio. Como el endoscopio acanza caudalmente, el endoscopio caera de esta plataforma al meato nasal ventral. Debería ser posible pasar el endoscopio a nivel de la fosa nasal caudal y la nasofaringe. A la entrada de la nasofaringe justo caudal a la fosa nasal caudal, podemos ver el orificio de la trompa de Eustaquio en la pared lateral. El endoscopio se retira rostralmente examinando el meato dorsal y el laberinto etmoidal.

La membrana mucosa debe ser uniforme y con un color rosa-rojo sin descarga nasal evidente. Si encontramos engrosamiento de la mucosa y dificulta la visión es preferible retirar el endoscopio e irrigar forzadamente la nariz varias veces con solución salina a través de un catéter con una jeringa de 60 ml antes de reintroducir el endoscopio. Alternativamente, podemos adjuntar una jeringa de 20 o 60 ml de solución salina al puerto libre de la llave del rinoscopio que permita una dirección mas precisa aun de la irrigación forzada. Es importante cerrar los otros puertos primero o la solución salina entrara de nuevo en la bolsa o peor a través del puerto del instrumento en la cara del cirjano.

Una hemorragia que se desarrolla con un pequeño trauma o sin el puede ser una inndicacion de inflamación. En estos casos los meatos están estrechados por la congestion de la mucosa. La rinitis destructiva por infección bacteriana o fúngica permite abrir las vías respiratorias ampliamente y puede permitir la visualización del conducto de los senos frontales. Las lesiones ulcerativas deben mientras eque el endoscopio avanzanza por primera vez, para evitar confusión por daño iatrogénico.

La hemorragia es la perdición de la rinoscopia y el examen completo debe completarse antes de llevar a cabo la toma de muestras. Una vez que la toma de muestras para biopsia ha comenzado, la hemorragia será mucho mas profusa, oscurecerá la vision e incrementara la observación de artefactos. Muchos autores y practicantes han sugerido remedios para la ofuscación que el sangrado produce pero tienen un uso limitado. Estas técnicas incluyen el uso de solución salina fría para la irrigación y adicionando una dilución de adrenalina a la irrigación todo por un esfuerzo para producir vasoconstricción.

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